1 緒論

 

1.1 選題背景、目的及意義

1.1.1 選題背景

隨著世界經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，生活水平提高，人類對身體健康的訴求與要求也在不斷提升，落后的醫(yī)療制度與人民日益旺盛的需求之間的矛盾，使醫(yī)療改革成為一條必經(jīng)之路。世界上沒有完美的制度，醫(yī)療制度更是如此，因此，醫(yī)療改革不僅是一個世界性難題，更是一個永恒的話題。世界各國在推行醫(yī)改政策的過程中，或多或少會遇到些困難，有時(shí)甚至?xí)e步維艱，但仍需在艱難的道路上不斷探索、發(fā)展。伴隨改革開放的不斷深化，我國也在不斷進(jìn)行醫(yī)療體制的探索與改革。但是，由于歷次改革方案過于片面，不完善，完全是頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，導(dǎo)致醫(yī)療問題積重難返，一方面公立醫(yī)院“藥品加成”政策導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥腐醫(yī)”，醫(yī)療人員價(jià)值得不到尊重與體現(xiàn)，另一方面大型公立醫(yī)院不斷從基層醫(yī)院吸血，累積先進(jìn)器械先進(jìn)技術(shù)先進(jìn)人才，“看病難、看病貴”問題不斷加重。人民群眾不滿意，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人士也深受其苦。為了解決“看病難、看病貴”等問題，2009 年，我國開始了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。首先是國務(wù)院發(fā)布關(guān)于開展醫(yī)療改革的文件《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，之后又于同年對醫(yī)療改革的具體實(shí)施進(jìn)行細(xì)化，出臺了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011 年）》，這兩份文件對此次醫(yī)改的指導(dǎo)思想、總體目標(biāo)、基本框架和政策措施加以明確，確定了醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。期望通過建立并健全一種能夠覆蓋大部分城市鄉(xiāng)村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，來為廣大群眾提供價(jià)格低廉且安全、有效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，逐步緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)實(shí)問題。從 2009 年到 2017 年，新一輪醫(yī)療改革逐步開展，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的全面覆蓋不斷推進(jìn)，我國基本醫(yī)療保障制度建立初見成效；基本藥物制度逐步建立，基本藥物目錄為醫(yī)務(wù)人員用藥提供了指導(dǎo)，醫(yī)藥分離、集中采購、藥品零差率為解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”提供助力；分級診療試點(diǎn)范圍逐步擴(kuò)大，城市公立醫(yī)院綜合改革，醫(yī)保支付制度改革以及推動社會辦醫(yī)更是從政策上促進(jìn)了公立醫(yī)院積極發(fā)展自身、參與社會競爭的熱情。

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1.2 國內(nèi)外研究綜述

 

1.2.1 國外研究現(xiàn)狀

由于發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間比較早，重視支付方式改革對成本的影響，國外醫(yī)院成本核算方法改進(jìn)與成本控制主要是政府的宏觀行為[1]。在英國，國際醫(yī)院協(xié)會（1933）最早將企業(yè)成本核算的經(jīng)驗(yàn)引入醫(yī)院成本核算，建議各醫(yī)院實(shí)行分科單獨(dú)核算，實(shí)行收支兩條線，分類建立收入賬戶和支出賬戶，其中收入要區(qū)分是資本性的還是日常經(jīng)營性的[2]。西方發(fā)達(dá)國家直到上世紀(jì) 50 年代才真正開始對醫(yī)院成本核算方法的研究。西方國家醫(yī)院的成本核算方法最初也是借鑒企業(yè)，按照階梯分配法對間接費(fèi)用進(jìn)行分配。20 世紀(jì) 60 年代，美國在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)引入了成本核算。當(dāng)時(shí)的付費(fèi)方式是由供者定價(jià)，費(fèi)用的支付以供給方也就是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本為基礎(chǔ)，由此學(xué)者們更加關(guān)注供給方的經(jīng)營管理狀況，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療成本核算對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理過程具有重大影響，但是當(dāng)時(shí)醫(yī)院的成本核算主要用于對外提供報(bào)告[3]。以數(shù)量為基礎(chǔ)、間接成本使用階梯分配法這一成本核算體系在一開始收到了良好的反應(yīng)，但是隨著醫(yī)療衛(wèi)生的不斷變化，對醫(yī)療成本進(jìn)行核算已變得愈加復(fù)雜。醫(yī)療行業(yè)有其自身的獨(dú)特之處，其疾病種類復(fù)雜多樣，同種疾病存在不同的診療方式，各個患者之間病情的輕重緩急也有所區(qū)別，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)與企業(yè)為客戶提供產(chǎn)品間存在明顯的差距差距，因此，依據(jù)生產(chǎn)企業(yè)的方法進(jìn)行成本核算已不能滿足反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)成本實(shí)際情況的需要。到了 80 年代中期，各國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用急劇上漲，美國的衛(wèi)生支出甚至在 1980 年時(shí)達(dá)到了財(cái)政總支出的 10.4%，并且這一比例仍在上升[4]。在此期間，國際保健組織的Macdonald 博士等在充分考慮醫(yī)療服務(wù)特殊性后，提出以患者為核算單位對醫(yī)療服務(wù)的成本進(jìn)行核算的方法，期望能夠?yàn)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本信息[5]。但是該方法并沒有考慮到醫(yī)院耗費(fèi)的所有資源，只考慮了人工等科室的直接成本，這種不完全的核算得到的結(jié)果并不能充分反映醫(yī)院的真實(shí)消耗的成本。

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2 相關(guān)理論基礎(chǔ)

 

2.1 醫(yī)院成本核算

2.1.1 醫(yī)院成本核算的含義

醫(yī)院成本核算是依據(jù)管理決策需求，歸集、分配醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的各項(xiàng)耗費(fèi)的過程。國家出臺的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成本費(fèi)用包含的內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，要求醫(yī)院根據(jù)自身策需求，分類記錄醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的各項(xiàng)支出，并對核算出的成本信息加以分析。因此，醫(yī)院成本核算是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理活動。通過核算醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、檢驗(yàn)檢查等過程中發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)院的成本信息和運(yùn)營結(jié)果得到了真實(shí)可靠的反映，其中的數(shù)據(jù)更是各院服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定的基礎(chǔ)。準(zhǔn)確核算醫(yī)院成本是進(jìn)行績效考核等成本控制與管理的前提。

 

2.1.2 醫(yī)院成本的構(gòu)成

醫(yī)院成本支出范圍由《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，這兩項(xiàng)制度由衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合頒布。根據(jù)核算目的的差異性，醫(yī)院成本可以分為醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本。院內(nèi)各級成本構(gòu)成如圖 2-1 所示。1）醫(yī)療業(yè)務(wù)成本是指醫(yī)院為了向患者提供醫(yī)療服務(wù)而發(fā)生的一系列直接或間接的耗費(fèi)。包括各項(xiàng)基本醫(yī)療成本支出，不含財(cái)政補(bǔ)助收入和科教項(xiàng)目收入形成的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷和庫存物資等。醫(yī)療業(yè)務(wù)成本=臨床服務(wù)類科室直接成本+醫(yī)療技術(shù)類科室直接成本+醫(yī)療輔助類科室直接成本=臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔類科室（人員經(jīng)費(fèi)+衛(wèi)生材料費(fèi)+藥品費(fèi)+固定資產(chǎn)折舊費(fèi)+無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)+提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金+其他費(fèi)用）2）醫(yī)療成本是指醫(yī)院為開展醫(yī)療服務(wù)活動，各業(yè)務(wù)科室和行政后勤各部門自身發(fā)生的各種耗費(fèi)。不含財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出和科教項(xiàng)目支出形成的固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷和庫存物資等。

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2.2 作業(yè)成本法（ABC）

 

2.2.1 作業(yè)成本法基本原理

作業(yè)成本法（Activity-Based Costing，簡稱 ABC）是面對企業(yè)生產(chǎn)、辦公自動化程度不斷提高，人工成本占比下降，制造費(fèi)用不斷上升的現(xiàn)實(shí)狀況，為解決傳統(tǒng)成本核算方法難以適應(yīng)新的生產(chǎn)關(guān)系，容易造成成本信息扭曲的問題，由羅伯特·卡普蘭和羅賓·庫伯提出的一種在間接成本分?jǐn)偤统杀究刂品矫鏄O具優(yōu)勢的成本核算方法。作業(yè)成本法實(shí)質(zhì)上是一種分配間接費(fèi)用的方法，它認(rèn)為“產(chǎn)品消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”。企業(yè)在生產(chǎn)產(chǎn)品或提供服務(wù)的過程中會發(fā)生一系列作業(yè)，而完成作業(yè)則會消耗相關(guān)資源，最終資源被消耗，也就產(chǎn)生了成本費(fèi)用，即組織內(nèi)資源的消耗并不直接為最終產(chǎn)出物服務(wù)，而是服務(wù)于一系列相關(guān)作業(yè)。要準(zhǔn)確計(jì)算出產(chǎn)品真正的成本，得按照投入與產(chǎn)出間的因果關(guān)系，找到產(chǎn)生作業(yè)的過程中成本是如何產(chǎn)生的，計(jì)算作業(yè)使用的資源量，形成作業(yè)成本庫，之后再依據(jù)產(chǎn)品對作業(yè)的消費(fèi)狀況，將作業(yè)成本分配給最終產(chǎn)品。作業(yè)成本法通過對作業(yè)成本的計(jì)算，把成本核算的著眼點(diǎn)從原來的“錢被花在了什么地方”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;花費(fèi)這些資源實(shí)際做了什么”，還原了產(chǎn)品或服務(wù)對資源的耗用，如圖 2-2 所示。

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3 新醫(yī)改政策及其對公立醫(yī)院的影響 .......... 27

3.1 新醫(yī)改主要政策背景 ....... 27

3.1.1 我國醫(yī)改發(fā)展歷程 .... 27

3.1.2 新醫(yī)改政策內(nèi)容及要求 ...... 30

3.2 新醫(yī)改下公立醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)狀 ..... 34

3.3 新醫(yī)改對公立醫(yī)院成本核算的影響 ............. 41

3.3.1 新醫(yī)改前公立醫(yī)院成本核算 ........ 41

3.3.2 新醫(yī)改后公立醫(yī)院成本核算 ........ 42

3.4 新醫(yī)改下醫(yī)院成本核算改進(jìn)的重要性 ......... 43

4 LY 縣醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀及存在問題分析 ........... 45

4.1 LY 縣醫(yī)院基本情況 .......... 45

4.2 LY 縣醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀 ............ 46

4.3 LY 縣醫(yī)院成本分析 .......... 48

4.4 LY 縣醫(yī)院成本核算存在問題分析 ...... 50

5 LY 縣醫(yī)院科室成本核算改進(jìn)設(shè)計(jì) ............. 53

5.1 應(yīng)用 TD-ABC 優(yōu)化設(shè)計(jì)的適應(yīng)性和可行性 .......... 53

5.2 優(yōu)化設(shè)計(jì)的目標(biāo)和基本原則 ..... 54

5.3 LY 縣醫(yī)院科室成本核算改進(jìn)方案 ...... 55

 

5 LY 縣醫(yī)院科室成本核算改進(jìn)設(shè)計(jì)

 

5.1 應(yīng)用 TD-ABC 優(yōu)化設(shè)計(jì)的適應(yīng)性和可行性

本文通過描述 LY 縣醫(yī)院當(dāng)前的成本核算狀況，對該醫(yī)院存在的成本核算問題進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前使用的成本核算方式是一種較為粗糙的方法，核算過程不全面徹底，得到的成本信息容易缺乏實(shí)質(zhì)、失去真實(shí)性，最終導(dǎo)致信息的利用價(jià)值較低，無法為后續(xù)分析工作提供服務(wù)。特別是在醫(yī)療改革的新形勢下，不管是醫(yī)療改革在醫(yī)院的實(shí)施、患者醫(yī)療康復(fù)方面的需求，還是政府部門制定政策的數(shù)據(jù)需要，都對醫(yī)院提出了改進(jìn)現(xiàn)有成本核算模式的要求。本文在完善 LY 縣醫(yī)院科室成本核算的基礎(chǔ)上，加深核算的層次，對醫(yī)療項(xiàng)目的成本進(jìn)行核算，追本溯源，以求獲取更加真實(shí)、準(zhǔn)確、有效的科室成本信息，為后續(xù)發(fā)展醫(yī)院全面預(yù)算管理、項(xiàng)目化管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。要開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，就必須要引進(jìn) ABC 作業(yè)成本法或 TD-ABC 時(shí)間驅(qū)動作業(yè)成本法。時(shí)間驅(qū)動作業(yè)成本法作為世界上目前來說最先進(jìn)的成本核算方法，是為了克服作業(yè)成本法計(jì)算復(fù)雜、模型龐雜、不易實(shí)施等缺點(diǎn)而提出的一種修正方法。當(dāng)它應(yīng)用于醫(yī)院、大學(xué)、物流公司等一般需要按照項(xiàng)目來進(jìn)行管理工作的非制造業(yè)里時(shí)，往往具有非常明顯的優(yōu)勢。通過對時(shí)間驅(qū)動作業(yè)成本法的理論分析，本文將在引入 LY 縣醫(yī)院的科室成本核算中引入時(shí)間驅(qū)動作業(yè)成本法。

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總結(jié)

 

隨著醫(yī)療體制改革的深入，相關(guān)政策及社會環(huán)境對醫(yī)院成本核算提出了更高的要求，醫(yī)療成本核算正逐漸從過去粗糙的核算方法向更加精準(zhǔn)的方向邁進(jìn)。當(dāng)前我國大多數(shù)公立醫(yī)院的成本核算主要停留在醫(yī)院和科室這兩級，經(jīng)過核算的科室成本項(xiàng)目較為單一，信息不夠準(zhǔn)確，難以成為管理層及科室負(fù)責(zé)人決策的依據(jù)。論文在梳理國內(nèi)外醫(yī)院成本核算文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以二級甲等醫(yī)院 LY 縣醫(yī)院為研究對象，對醫(yī)院現(xiàn)行的成本核算方法及問題進(jìn)行研究分析，提出引入時(shí)間驅(qū)動作業(yè)成本法來改進(jìn) LY 縣醫(yī)院的科室成本核算，并通過對 LY 縣醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科科室成本的核算，得到該科室內(nèi)各醫(yī)療項(xiàng)目的單位成本。核算結(jié)果表明時(shí)間驅(qū)動作業(yè)成本法有利于提高醫(yī)院的成本核算水平。首先，引入時(shí)間驅(qū)動作業(yè)成本法后獲得的科室成本數(shù)據(jù)更加精確且真實(shí)可靠。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在進(jìn)行醫(yī)療診斷時(shí)需要借助各項(xiàng)檢測結(jié)果，因此各級公立醫(yī)院中都有比較多的貴重醫(yī)學(xué)儀器，導(dǎo)致醫(yī)院成本中間接成本的占比偏大，兼之醫(yī)療行業(yè)自身特殊性使真實(shí)地醫(yī)療過程相對比較復(fù)雜，而目前 LY 縣使用的成本計(jì)算方法在分配成本方面存在較大的問題，無法核實(shí)出真實(shí)客觀的成本數(shù)據(jù)。引入時(shí)間驅(qū)動作業(yè)成本法后，用各科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本來表示其科室成本，使得成本的分配具有可追溯性，并且時(shí)間驅(qū)動作業(yè)成本法明確提出了閑置產(chǎn)能這一概念，將科室沒能利用到的資源成本單獨(dú)列示，更使應(yīng)用此方法的醫(yī)院可以得到更加精確的科室成本。其次，通過對傳統(tǒng)成本法和時(shí)間驅(qū)動作業(yè)成本法下得到的科室成本進(jìn)行對比，可以發(fā)現(xiàn)前者較為簡單粗糙，后者更加真實(shí)精確。改進(jìn)的科室成本核算方法運(yùn)用時(shí)間驅(qū)動作業(yè)成本法，把科室內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作為對應(yīng)科室成本的成本項(xiàng)目，能夠得到更容易理解、更細(xì)致的科室成本，既有利于醫(yī)院管理層對當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本狀況的了解，又有利于根據(jù)得出的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。通過對比案例科室使用傳統(tǒng)成本法和改進(jìn)后成本核算法兩種方法得到的最終成本，可以發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)后的成本核算結(jié)果更加符合醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況，對有效控制醫(yī)院成本并進(jìn)行成本分析更加有利。

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參考文獻(xiàn)（略）