近年來，我國醫(yī)患糾紛有愈演愈烈之勢，此類案件因專業(yè)性問題較多，通常案情復雜，矛盾突出，是法院民事審判中的難點，醫(yī)療糾紛案件不僅成為法官需要傾注更多精力的重點案件，更成為社會大眾所關注的熱點事件。 醫(yī)療糾紛案件的舉證責任分配問題一直是證據法學界以及實務界討論的焦點，經歷了從“誰主張、誰舉證”的一般規(guī)則到“舉證責任倒置”，再到《侵權責任法》上“區(qū)分類型的舉證責任分配”的發(fā)展過程。由于醫(yī)療糾紛是發(fā)生在醫(yī)療領域中的糾紛，醫(yī)療技術的專業(yè)性極強，在審判實踐中涉及到的醫(yī)療專業(yè)問題，對于缺乏醫(yī)療專業(yè)知識和經驗的患者、律師、法官來說，都是無法逾越的鴻溝，醫(yī)療機構雖掌握醫(yī)療專業(yè)知識，但鑒于其訴訟當事人地位，其意見往往不被對方當事人所接受。在此情況下，當事人可以就需要查清的專門醫(yī)療問題向人民法院申請鑒定，以輔助當事人進行舉證，當事人沒有申請鑒定的，人民法院認為需要鑒定的，亦可以委托具備資格的鑒定人進行鑒定。因此，在醫(yī)療糾紛案件處理實踐中，對于舉證責任的分配，最終轉化為由誰來申請醫(yī)療鑒定，醫(yī)療鑒定是醫(yī)療糾紛案件處理中的核心問題，醫(yī)療機構是否承擔責任以及將承擔多大的責任，都需要借助鑒定意見的評判。 

長期以來，我國醫(yī)療糾紛鑒定存在著雙軌制現象，既存在“醫(yī)療事故技術鑒定”又存在“醫(yī)療過錯司法鑒定”?！肚謾嘭熑畏ā穼嵤┮院?，全國亦無統一的醫(yī)療糾紛鑒定實施細則，醫(yī)療糾紛鑒定的雙軌制仍沒有得到有效解決，省一級法院之間頒布的地方司法指導意見也有所差別，導致各省之間醫(yī)療糾紛鑒定的申請、鑒定機構選擇等大相徑庭，有待于統一。 本文先進行醫(yī)療糾紛鑒定的理論鋪墊，闡述醫(yī)療糾紛舉證責任發(fā)展過程以及鑒定在醫(yī)療糾紛舉證中的價值，然后指出我國醫(yī)療糾紛鑒定的雙軌制現狀，總結兩種鑒定模式各自的優(yōu)勢、缺陷，并提出醫(yī)療糾紛鑒定雙軌制的弊端。再從實踐的角度分析醫(yī)療糾紛鑒定的形成、運用中存在的問題，最后探討如何對醫(yī)療糾紛鑒定體制進行完善。 

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一、鑒定在醫(yī)療糾紛案件處理中的作用 

 

（一）醫(yī)療糾紛舉證責任發(fā)展過程 

舉證責任又稱為證明責任，是指民事訴訟當事人對自己的訴訟主張，提供證據加以證明的責任，并在待證事實真?zhèn)尾幻鞯那闆r下，承擔舉證不能的敗訴后果。1改革開放以來，隨著改革發(fā)展的深入，醫(yī)療技術的發(fā)展，民眾法律意識的提高和醫(yī)患矛盾的逐步深化，我國立法對醫(yī)療糾紛舉證責任分配的認識在不斷發(fā)展。以《民事證據規(guī)定》和《侵權責任法》為界限，經歷了從“誰主張、誰舉證”的一般規(guī)則到“舉證責任倒置”，再到“區(qū)分類型的舉證責任分配”的發(fā)展過程。在 2002 年 4 月 1 日《民事證據規(guī)定》出臺之前，醫(yī)療損害賠償責任采用侵權責任一般歸責原則——過錯責任原則?！睹穹ㄍ▌t》第一百零六條第二款規(guī)定，醫(yī)療損害糾紛為一般侵權行為，適用過錯責任原則。1987 年 1 月 1 日開始施行的《醫(yī)療事故處理辦法》對于醫(yī)療事故訴訟亦采取嚴格過錯責任原則。這一階段，如果患方以侵權為由起訴醫(yī)方，根據民事訴訟舉證責任的通常原則，主張醫(yī)療侵權的當事人應就醫(yī)療侵權的構成要件承擔舉證責任，具體包括“醫(yī)療損害事實、醫(yī)療行為違法性、醫(yī)療過錯及醫(yī)療行為與醫(yī)療損害后果之間的因果關系。”2 但實踐中，適用“誰主張，誰舉證”的舉證原則存在以下問題：第一，患者在舉證能力上處于弱勢地位。由于醫(yī)療行為的專業(yè)性，醫(yī)患雙方信息不對稱，在專業(yè)知識、治療措施以及存在的醫(yī)療風險等問題上患方均處于劣勢。一味地要求患方證明醫(yī)護人員在診療護理中有過錯行為，過分地加重了患方的舉證責任。第二，醫(yī)療機構比患者更接近證據。3醫(yī)療機構掌握著患者的全部醫(yī)療病歷資料，平?；颊邿o法接近或獲取，如醫(yī)方在調取病歷資料上施加阻礙，患方將處于無證據或證據不充分狀態(tài)，進而無法完全了解整個醫(yī)療診治的過程，從而處于不利地位。第三，在鑒定制度上也不利于患者。該階段的鑒定主體以醫(yī)療事故技術鑒定委員會為主，面向社會的法醫(yī)類鑒定機構的鑒定數量少之又少，而醫(yī)療事故技術鑒定委員會又隸屬于地方衛(wèi)生行政機關，往往最后的鑒定意見屬于醫(yī)療事故的案件少，屬于非醫(yī)療事故的案件多，患方通過鑒定進行舉證的道路也是步履維艱。 

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（二）鑒定在醫(yī)療糾紛舉證中的價值 

司法鑒定是一項訴訟參與活動，指在訴訟活動中司法鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。6改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生水平正以前所未有的速度向前發(fā)展，新技術、新藥品層見疊出，這些專業(yè)的醫(yī)療知識對于一般的患者以及審判的法官來說都是難以企及的，醫(yī)療糾紛案件中所涉及的醫(yī)療專業(yè)問題，需要借助專業(yè)鑒定機構的鑒定意見，以輔助當事人舉證，同時亦彌補法官在醫(yī)療專業(yè)知識上的空白。醫(yī)療糾紛舉證責任分配中患方與醫(yī)療機構博弈的過程，實際歸結到底是由誰來提起鑒定申請，并最終承受鑒定結果帶來的法律后果。醫(yī)療鑒定，被譽為醫(yī)療糾紛案件處理過程中最重要的環(huán)節(jié)，醫(yī)患雙方為了爭取對自己有利的鑒定意見，可以說，竭盡全力。醫(yī)療糾紛鑒定為當事人舉證提供有力的支撐。醫(yī)療糾紛中舉證責任經歷了三個發(fā)展過程，但無論舉證責任如何分配，始終繞不開醫(yī)療行為是否存在過錯以及醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關系的舉證責任問題。如果無法為所主張的權利舉證，該權利實際上就會變得毫無意義。7而如何在法官的引導下完成舉證責任，是案件當事人面臨的重要問題，當患者承擔舉證責任時，由于其薄弱的醫(yī)療知識水平，往往使其處于不利的地位，這時患者通過鑒定程序，以鑒定意見從專業(yè)角度為患者所提出的訴訟主張?zhí)峁娪辛Φ闹С帧Ｍ瑯?，當醫(yī)方承擔舉證責任時，基于醫(yī)患雙方的激烈矛盾，醫(yī)方所舉證據往往得不到患者的認可，此時，醫(yī)方也可通過鑒定程序，以鑒定意見來進一步證實己方的觀點。 

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三、醫(yī)療糾紛鑒定意見的形成.......... 13 

（一）醫(yī)療糾紛鑒定的范圍 .......... 13 

（二）醫(yī)療糾紛鑒定的申請和委托 ........ 15 

（三）醫(yī)療糾紛鑒定的救濟程序 ............ 16 

四、醫(yī)療糾紛鑒定意見在民事訴訟中的運用...... 19 

（一）醫(yī)療糾紛鑒定意見的質證 ............ 19 

（二）醫(yī)療糾紛鑒定意見對法官判決的影響 ............ 22 

五、我國醫(yī)療糾紛鑒定體制完善建議........ 24 

（一）建立統一的醫(yī)療糾紛鑒定制度 .... 24 

（二）嚴格醫(yī)療糾紛鑒定人員的選入資質 ...... 25 

（三）完善醫(yī)療糾紛鑒定人出庭制度 .... 25 

（四）強化醫(yī)療專家輔助人的作用 ........ 27

（五）法官應重視對醫(yī)療糾紛鑒定意見的審查 ........ 28 

 

五、我國醫(yī)療糾紛鑒定體制完善建議 

 

（一）建立統一的醫(yī)療糾紛鑒定制度 

通過長期實踐，理論界、實務界達成共識，雙軌制的醫(yī)療糾紛鑒定模式已經不能滿足司法實踐的要求，應當及時改革醫(yī)療糾紛鑒定制度，建立統一的醫(yī)療糾紛鑒定機制，使其更具有規(guī)范性和可操作性，逐步完成我國醫(yī)療糾紛鑒定制度從雙軌制向單軌制的轉型。 關于如何設計統一的醫(yī)療糾紛鑒定制度。有人主張，統一由醫(yī)學會進行鑒定，理由是，醫(yī)學會具備醫(yī)療過錯鑒定的客觀條件，對其程序進行改造，可以達到鑒定程序公正性和鑒定結論科學性兼顧。38也有人認為，由司法鑒定機構對醫(yī)療糾紛進行過錯責任鑒定是被廣大患者和人民法院所廣泛認可的，主張應將醫(yī)療事故鑒定納入司法鑒定的范疇。39筆者認同前兩種觀點中提到的其中任何一種鑒定模式存在的優(yōu)勢，同時亦認為，在醫(yī)療糾紛鑒定中，無論是司法鑒定機構的鑒定人，還是醫(yī)學會專家鑒定庫中的鑒定專家，都存在鑒定能力不足的問題。40 基于上述兩種鑒定模式存在的固有缺陷，筆者建議，在現有兩種鑒定模式基礎上進行整合，成立統一的醫(yī)療司法鑒定機構。該鑒定機構是在司法行政機關注冊設立的社會中介機構，獨立于衛(wèi)生行政機關及其他行政機關，其醫(yī)療糾紛鑒定的具體事務不受任何組織和團體的干涉，鑒定機構之間無上級與下級的隸屬關系，彼此應該是獨立的。醫(yī)療糾紛司法鑒定業(yè)務的委托不受地域范圍的限制，應解除必須在當地鑒定機構進行醫(yī)療糾紛鑒定的禁錮，在考慮鑒定成本、鑒定效率的前提下，應當對醫(yī)療糾紛鑒定機構的地域限制適當予以放寬。該司法鑒定機構和鑒定人必須秉公辦案，不循私情。進行司法鑒定時，其活動和行為要受到法律法規(guī)和社會群眾對鑒定的監(jiān)督。

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結   語 

 

醫(yī)療糾紛鑒定制度是醫(yī)療糾紛案件審理的核心內容，不僅關系著醫(yī)患雙方的合法權益的維護，同時也關乎著社會的和諧、穩(wěn)定。盡管從《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《民事證據規(guī)定》、《侵權責任法》、《民事訴訟法》及其司法解釋等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和司法解釋上來看，對于醫(yī)療糾紛鑒定制度我們已經取得了很大的進步。但從實際的案件審理過程看，這些法律法規(guī)實施背后依舊存在很多無法解決的現實問題，醫(yī)療糾紛案件中仍舊存在委托醫(yī)學會鑒定和委托司法鑒定機構鑒定的雙軌制現象，醫(yī)療糾紛鑒定的啟動、質證、審查仍需進一步完善。本文中，筆者以醫(yī)療糾紛舉證責任分配作為出發(fā)點，引出醫(yī)療糾紛鑒定的重要性，對我國先前存在的以及現存醫(yī)療糾紛鑒定雙軌制進行了系統的闡述，提出了完善和改進醫(yī)療糾紛鑒定制度的具體建議，如：建立統一的醫(yī)療糾紛鑒定制度；嚴格醫(yī)療糾紛鑒定人員的選入資質；完善鑒定人出庭制度等。希望通過這些建議措施，使得醫(yī)療糾紛鑒定制度更加合理、科學和客觀，以期避免實踐中醫(yī)療糾紛鑒定混亂狀況，平衡醫(yī)患雙方當事人的利益，構建和諧的醫(yī)患關系。  

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參考文獻（略）